RED DE PRESTADORES · AMÉRICA LATINA
Contexto
Esta red de prestadores presta atención primaria y preventiva bajo un pago global prospectivo con un solo pagador. El costo de la atención queda del lado de la red en el contrato.
El pagador califica a la red por su cumplimiento de la ruta preventiva nacional, y esa calificación define un descuento sobre el pago y la posición de la red frente a redes pares.
El reto
La ruta preventiva asigna a cada paciente un conjunto de actividades según edad, sexo y condición: consultas, exámenes de laboratorio, vacunas y procedimientos, cada uno con un intervalo definido. Las guías de práctica clínica agregan un segundo requisito: los episodios de condiciones comunes siguen un protocolo escalonado que pone el manejo conservador antes de las imágenes y de la remisión. La red seguía el primer requisito en hojas de cálculo y tableros construidos sobre datos de atenciones de sus sistemas heredados, con los resultados de laboratorio en un sistema aparte. El segundo requisito vivía dentro del criterio de cada clínico. El grano más fino que el equipo alcanzaba a ver era un porcentaje por actividad.
Esa vista tenía cinco fugas. Los pacientes con actividades pendientes aparecían solo cuando el validador del pagador medía la cobertura. Las actividades ejecutadas por fuera de los parámetros del protocolo, un tamizaje repetido antes de tiempo o hecho fuera de su rango de edad, no traían ningún crédito después de que la red ya las había pagado. Exámenes y procedimientos ordenados por una condición crónica podían haber acreditado la ruta y se volvieron a ordenar, porque los registros estaban en sistemas separados. Clínicos con 20 minutos por consulta volvían a ordenar lo que el paciente ya tenía. Y episodios como un dolor de espalda no complicado pasaban a imágenes antes de la fase conservadora, a un costo que la guía habría aplazado. Dos de las cinco fugas afectaban la calificación del pagador. Las otras tres caían sobre el costo médico.
La solución
Los agentes de Falcon leen los registros de consulta, los resultados de laboratorio y los reportes de procedimientos que los sistemas de la red ya producen. Cada noche reconstruyen un estado de cuenta por paciente y lo evalúan en dos ejes: cobertura, qué actividades de la ruta están pendientes y qué evidencia existe de cada una; y secuencia, si cada episodio siguió su protocolo escalonado. En la mañana se refrescan las colas de trabajo: una cola de acreditación para el equipo de reporte, una cola de reprogramación para las actividades ejecutadas por fuera de parámetros, una cola de búsqueda activa por sede que arranca con los pacientes que ya tienen una consulta agendada, y un resumen previo a la consulta de lo que cada paciente ya tiene. Los episodios que escalaron antes de lo que indica la guía se enrutan a la dirección médica. Cuando el equipo clínico corrige un hallazgo, la siguiente corrida lleva la corrección a todos los estados de cuenta.
El trabajo comenzó con un ejercicio retrospectivo: una muestra de pacientes activos, con tres a cinco años de historia cada uno, evaluada de punta a punta y revisada por el equipo clínico de la red antes de que el motor corriera sobre toda la población.
El mecanismo
Fig. 01 · Un estado de cuenta por paciente, verificado en cobertura y en secuencia
Resultados
Siguientes pasos