CUENTAS DE HOSPITALIZACIÓN COMPLEJAS · AMÉRICA LATINA
Contexto
El cliente hace revisión clínica de cuentas de hospitalización complejas. Sus auditores recorren la cuenta ítem por ítem contra la historia clínica, la guía de práctica clínica y el contrato que puso precio a cada servicio.
Cada ítem que la revisión aprueba o cuestiona lleva la razón detrás. Lo que el equipo alcanza a revisar depende de cuántas cuentas abre y de cuánto tarda cada una.
El reto
Una cuenta de hospitalización compleja llega a miles de páginas. Para decidir una sola línea, el auditor lee la historia clínica que la respalda, que puede tener mil páginas propias, y después la guía de práctica clínica, la normatividad y los términos del contrato que pusieron precio al servicio. Una cuenta toma unos cinco días de una persona dedicada solo a eso.
Las cuentas que soportan ese costo son las de cien mil dólares en adelante. Por debajo de cierto monto, el equipo no revisaba nada. La lectura costaba más de lo que la cuenta podía devolver, así que esas cuentas se cerraban sin que un auditor las abriera.
La solución
El agente de Falcon se conecta a las fuentes que el equipo ya tiene: la cuenta, la historia clínica, las guías de práctica clínica, la normatividad y las reglas clínicas propias del equipo. Lee la cuenta completa contra todas ellas y devuelve cada hallazgo con la regla que aplicó y la evidencia de la historia clínica que lo sustenta.
El auditor acepta o rechaza cada hallazgo, y cada decisión se escribe de vuelta en el modelo, para que la siguiente cuenta corra sobre ella. Las cuentas corren en paralelo, así que cuánto alcanza a revisar el equipo depende de cuántos hallazgos confirmen sus auditores.
El mecanismo
Fig. 01 · Una cuenta, leída contra la historia clínica, la guía y el contrato
“Evalúa ítems que una auditoría normal no alcanza, dado el tiempo disponible para encontrarlos: laboratorios de rutina, medicamentos de bajo costo, insumos de bajo costo.”
JEFATURA DE REVISIÓN CLÍNICA · AMÉRICA LATINA
Resultados
Para prestadores
Un hospital corre el mismo agente sobre sus propias cuentas, dentro de la ventana en que la cuenta aún se puede corregir. Lee cada ítem contra la historia clínica, la guía y el contrato, y devuelve el mismo hallazgo con la misma evidencia detrás, mientras la cuenta todavía se puede corregir.
La mayor parte de lo que devuelve es atención que el hospital sí prestó y documentó de forma escueta: cobros que la historia clínica aún no soporta, y servicios que nunca llegaron a la cuenta. Corregirlo dentro de esa ventana toma una nota en la historia clínica. Corregirlo después de que la cuenta sale toma una apelación.
Siguientes pasos